Билиарная система у детей

Резюме Заболевания желчевыводящих путей у детей занимают второе место в структуре всей гастроэнтерологической патологии. Под наблюдением было 20 детей от 3 до 14 лет.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря дискинезии и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей дистонии [7].

В международной классификации функциональных заболеваний Римские критерии-2 нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи.

Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря кинетики и сфинктерного аппарата тонуса , это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. Каждая из этих форм вариантов нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.

Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко.

В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте. Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей билиарные дисфункции определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Поскольку в МКБ употребляются термины дискинезия для желчного пузыря и пузырного протока и спазм для сфинктера Одди , можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди — только гипертонус. С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди — холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии — холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики гиперкинезия желчного пузыря и гипотонии недостаточности сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря гипокинезия и вызывает спазм сфинктеров.

По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный.

В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются.

Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи — холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии.

Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи. Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит , аллергический диатез, отягощенная наследственность.

Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье стресс, нервные перегрузки. Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные.

В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза вегетоневроза или дисгормоноза.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям — диабету, миотонии, гормональным расстройствам.

В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря — гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря — гипертонии сфинктера Одди.

Теоретически можно предположить и третий вариант — нормокинезию желчного пузыря — гипертонию сфинктера Одди. У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина.

С клинической точки зрения это — относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди. При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция дискоординация , что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной в данном случае — патогенетической терапии составляли холеспазмолитики. Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку.

Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами.

Во время приступа боли может возникать тошнота, реже — рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря симптом Кера. Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна.

Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома — эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии. Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония.

В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором — преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда — чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита.

При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико.

Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.

Холестаз гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония — один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот — снижается холецистогенная дисхолия.

Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией гипокинезией. Диагностика Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод — ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств.

Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть—половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно.

Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока.

Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко. Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99m Тс радиофармпрепаратов.

Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди. Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование холецистография — ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено. Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина.

При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса. В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования. Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима.

Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии. В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар лучше — дневной на дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания — показана дробная еда раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое.

При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы.

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии гиперкинезия желчного пузыря — гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря — гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Выбор препарата и продолжительность лечения недели определяются степенью выраженности невротических расстройств.

Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет недели. При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон одестон , оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней.

Одестон назначают за 30 минут до еды по мг 1 таблетка раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения — обычно недели. Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс — не более чем на недели во избежание привыкания , при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой.

Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента уротропин, салициловый натрий, минеральные воды , применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский.

Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

Кукурузные рыльца — 50 г, трава горца птичьего — 10 г, трава полыни горькой — 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Листья мяты — 30 г, плоды можжевельника — 10 г, корни щавеля конского — 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают.

Цветки липы — 20 г, цветки ромашки — 10 г, цветки календулы — 10 г. Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В настоящее время под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения моторно—эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [5,7—9,12]. Нередко дисфункции билиарного тракта возникают у детей с множественными очагами вторичной инфекции, при глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня малоподвижный образ жизни, переутомление в школе , нарушенном режиме питания нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами , являются следствием невроза, насильственного кормления, конфликтных ситуаций в школе, семье [1,4,5]. Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [3]. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта [3,6].

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из распространенных причин развития абдоминального синдрома у детей. Как правило, чаще встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы холецистит, холанги. Как правило, чаще встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы холецистит, холангит. Однако функциональные нарушения пассажа желчи могут способствовать развитию органической патологии со стороны желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. При этом не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов желудочно-кишечного тракта, так как между ними имеются очень сложные функциональные взаимоотношения.

Лечение билиарных дисфункций у детей

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже — заболевания воспалительной природы холецистит, холангит. Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6—10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого—либо из органов гастро—гепато—панкреато—дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения. В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и или сфинктеров внепеченочных желчных протоков.

.

Дисфункции билиарной системы у детей

.

.

.

Комментариев: 3

  1. rspau.67:

    Именно потребление углеводов сильнее всего влияет на повышение давления.

  2. 1-77-77:

    – Ты зачем надел на шею провод?

  3. Малика:

    ild.ar, “ждут облегчения” в случае приступа аритмии – это восстановление ритма. Т.е., выполнив необходимые процедуры и дождавшись восстановления ритма скорая свою задачу выполнила. Ваша задача узнать причину сбоя. В основном это повышение артериального давления, вызывающее учащение пульса (выше 100 уд/мин) и, как следствие сбой ритма. Скорая обязана стабилизировать ритм или (в противном случае) госпитализировать вас. Вы и сами в случае приступа аритмии можете доехать в больницу и попросить прокапаться, чтобы стабилизировать ритм. Повторяю, если своевременно не восстановить ритм, то это повлечёт хроническую форму, с которой бороться практически невозможно. Нужно будет поддерживать нормальные показатели AD, частоты пульса и пр. и в обязательном порядке принимать препараты, предупреждающие тромбообразование. Сама по себе аритмия не может вызвать инсульт или инфаркт.